גליון לנבדק

פרטים אשיים:

שם פרטי:  
שם משפחה:  
מין:
גיל:
משקל:
גובה:
כתובת:
טלפון:
נייד:
דואר אלקטרוני:
   

שאלון:                                    
האם את/ה נוחר/ת בשנתך
(לפי דיווח הסביבה, בן/בת הזוג וכו')?
האם את/ה מפסיק/ה לנשום בלילה
(לפי דיווח הסביבה, בן/בת הזוג וכו')?
האם את/ה מתעורר/ת בבוקר עייף/ה?
האם את/ה מתעורר/ת בלילה בתחושת מחנק?
האם את/ה נרדם/ת במשך היום:
א) בישיבה?
ב) בצפייה בטלוויזיה?
ג) בנהיגה?
האם את/ה סובל/ת מיתר לחץ דם? 
האם את/ה סובל/ת ממחלות לב?
האם את/ה סובל/ת מבעיות זיכרון?
האם את/ה סובל/ת מבעיות ריכוז?
האם את/ה סובל/ת מתפקוד מיני לקוי?

Tel: 1-700-700-943
עמוד הבית | חברת InfoSleep | נחירות - כמה ולמה | צור קשר | גליון לנבדק
הפרעות נשימה בשינה | מעבדת שינה | התאמת טיפול במכשיר CPAP | דום נשימה | הפסקת נשימה | בדיקות שינה בבית | הפסקות נשימה | נחירות

Copyright 2009 Sleep Studey©
Created and maintained by WSI
SEO by WSISEO שיווק באינטרנט